２．性別は　　　　a）男　　　　　b）女

　３．学校・職業は　a）学校 　b）会社等勤務　c）その他（自営業、主婦等）

　４．上記３が　a）の場合は該当する学校にチェックをつけてください
　　a）保育園 　b）幼稚園 　c）小学 　d）中学 　e）高校 　f）大学 　g）他

　　　学校の場合はその学年年生

　５．体温（今回の最高で）
　　a）40℃以上 　b）39℃台 　c）38℃台 　d）37℃台 　e）不明

　６．発熱以外の症状（複数回答可）
　　a）関節痛・筋肉痛　　　b）頭痛　　c）せき・たん
　　d）嘔吐（おうと）・下痢（げり） 　　e）その他（）

　７．家族の人数　人（あなたを除いて）

　８．今冬家族内であなた以外に風邪（インフルエンザ）にかかった方が何人いますか？
　　　　人 　 １人以上の場合は次の９．１０の質問にお答え下さい

　９．内訳は、小児(15歳以下）人、成人人、老人(70歳以上）人

１０．最初にかかったのは、a）自分　b）自分以外の家族　c）不明

１１．上記の質問１０で自分以外の家族と答えた場合、最初に罹ったのは
　　a）小児 　b）成人 　c）老人 　d）不明

１２．あなたが会社等に勤務されている場合（３の問いでb）と答えた方）、同じ職場内
　（あるいは部署内）でインフルエンザ等で１日以上休んだ人は大体の印象として
　　全体のa）１０％未満 　 　　 b）１０％以上３０％未満
　　　　　　c）３０％以上５０％未満 d）５０％以上 いるようだ。 　 e）不明

１３．印象として自分が風邪（イルフルエンザ）にうつったのは
　　a）家庭でらしい　　 　 b）学校でらしい　　c）職場でらしい
　　d）わからない 　　e）その他

１４．昨年の冬も、風邪やインフルエンザで学校や仕事を休んだり寝込んだりした
　　a）はい　b）いいえ　c）覚えていない　d）その他

１５．今シーズン、インフルエンザワクチンを
　　a)接種していない　　　b)１回接種した　　　c)２回接種した

アンケ−トのご協力ありがとうございました。

※医療機関記入欄：医療機関番号〔〕