INFLU・COVID・STUDY'24-'25/JPA－インフルエンザ・COVID-19の予防、診断、治療等に関する全国調査－日本臨床内科医会－
＜研究３＞COVID-19罹患者に関する調査表
（注）質問欄の背景が黄色い項目はなるべく漏れなく入力をお願いします。（不明箇所は入力不要）インフルエンザ罹患者は研究2に入力ください。
　　医療機関番号：　 　医療機関名：
　１．患者ID（半角数字） 　２．ｲﾆｼｬﾙ 名 姓 　３．性別 　４．生年月日 年 月 日
◆過去の状況と背景 （研究1の登録者の場合は以下のＡ～Ｃの入力は不要です）
Ａ◆インフルエンザの状況
　A-1．昨年度（2023/24）のインフルエンザ罹患 a）無 b）有（迅速診断でＡ型） c）有（迅速診断でＢ型） d）有（迅速診断陽性だがAB不明） e）有（症状診断等） f）不明・その他（ ）
Ｂ◆COVID-19の状況
　B-1．過去のCOVID-19罹患回数（簡易キットまたはPCR等で陽性） a）0回 b）1回 c）2回 d）3回 e）4回以上 f）不明・その他（ ）
※過去の罹患がある(b～e)では最後に罹患した年月 年 月
　B-2．過去の全てのCOVID-19ワクチン接種回数 回 【＊正確な回数が分からない場合 a）0回 b）1-2回 c）3-4回 d）5-6回 e）7回 　
※わかれば過去のCOVID-19ワクチンの最終接種年月 年 月
Ｃ◆患者背景その他について
　C-1．登録時点での医療機関受診状況 a）定期的（または不定期）に外来通院中 b）病院、有床診療所等入院中 c）老健、特養等の施設入所中 d）受診なし（健康） e）不明
　C-2．治療中のハイリスク疾患の有無について（複数回答可） a）なし　呼吸器疾患[ b）気管支喘息 c）COPD 　 d）その他（ ）]　 e）心疾患（高血圧を除く） f）脳卒中後遺症 g）慢性腎臓病 h）糖尿病 　 i) 自己免疫疾患 j）肝硬変 k）悪性腫瘍 l）妊娠 m）その他（ ）
　C-3．肺炎球菌ワクチン接種の有無(65歳以上)　　　 a）接種なし b）１回あり c）２回あり d）３回以上あり e）不明その他（ ）
Ｅ◆COVID-19罹患状況　 　（数字は全て半角、体温は小数点可）
　E-1　いずれかの症状の出現（発症）日時 月 日 時頃（24時間表記）
　E-2．37.5℃以上の発熱出現日時 月 日 時頃（24時間表記）：その時の体温 ℃ 　：※g）37.5℃以上の発熱なし
　E-3．診断確定日時とその時の体温、SpO2 月 日 時頃（24時間表記）
体温 ℃　SpO2 ％
　E-4．診断確定時までにみられた症状（複数回答可） b）咳 c）息苦しさ・息切れ d）咽頭痛 e）鼻汁・鼻閉 f）頭痛 g）筋肉痛・関節痛 h）倦怠感 i）消化器症状（下痢、嘔吐等） j）味覚異常 k）嗅覚異常 l）症状無し m）不明・調査無・他 （）
　E-5．抗ウイルス薬の使用（抗体療法は含まず） a）使用なし b）ゾコーバ錠125mg c）パキロビッドパック600 d）パキロビッドパック300 e）ラゲブリオカプセル200mg f）ベクルリー点滴静注用100mg g）不明・他 ）
※b～e)の使用が5日未満およびf)の場合は実際に使用した日数 　 日（b～eの使用が5日間の場合は入力不要） 　
　E-6．初回服用(使用)日時 月 日 時頃（24時間表記）
　E-7．罹患中の最高体温 ℃　 〔わかればそのおおよその日時 月 日 時頃（24時間表記）〕 f）発熱なし g）不明・他 ）
　E-8．発熱（37.5℃以上）の消失日時 月 日 時頃 （注）E-3等で「37.5℃以上の発熱なし」の場合はE-8は入力不要
　E-9．全ての症状がほぼ消失した日時と症状遷延 月 日 時頃（24時間表記）
※症状消失日時が不明の場合(複数入力可)　⇒症状の持続は何らかの症状出現(発症：E-1)後
a）1週間以内
b）1週間を超えて2週間以内
c）2週間を超えて1ヶ月以内（具体的な症状： ）
d）1ヶ月を超える（具体的な症状： ）
e）その他 （ ）　
　E-10．合併症の有無 a）合併症なし b）胸部CTで肺炎合併あり c）胸部X-Pで肺炎合併あり d）その他の合併症 （ ）
　E-11．転帰 a）外来(自宅療養にて)治癒 b）隔離施設・高齢者施設等にて治癒 c）病院入院にて治癒 d）死亡 e）後遺症(発症3か月時点でも有症状）あり（具体的に：（ ） f）不明 g）その他 （ ）
Ｆ◆抗ウイルス薬の副作用とそれ以外の薬剤の使用について
　F-1．抗ウイルス薬の副作用 a）副作用なし b）副作用あり(具体的に) 　 ） c）抗ウイルス薬使用なし d）その他( 　 ）
　F-2．実際に使用した解熱剤の有無と種類 a）解熱剤使用なし b）ｱｾﾄｱﾐﾉﾌｪﾝ内服薬 c）ｱｾﾄｱﾐﾉﾌｪﾝ座薬 d）ロキソプロフェン e）その他 （ ）
　F-3．その他の使用薬剤 a）使用なし b）鎮咳薬 c）去痰薬 d）胃腸薬 e）トラネキサム酸 f）その他 （ ）
I◆一般検査について＜胸部X-PまたはCT、血液検査等を実施した場合（特に肺炎例では必須）＞
　I-1．第１回実施検査 (月 日) 胸部X-P （a）胸部単純X-P b）胸部CT ）：胸部X-P所見()
c)ＣＲＰ(mg/dl) d）白血球数 (/μl) 顆粒球(%) 好酸球(%) リンパ球(%)
e) その他()
　 　

＜迅速診断、ウイルス分離、血清抗体等に関する調査＞
Ｋ-１◆診断に使用したCOVID-19簡易キットについて
　K1-1．COVID-19簡易キットの分類 a）COVID単体キット b）同時診断キット c）その他 （ ） d）実施せず
　K1-2．COVID-19簡易キットの名称 a）イムノエース b）クイックナビ c）エスプライン d）その他 （ ） e）実施せず
　K1-3．実施日時 月 日 時頃（24時間表記）
　K1-4．採取場所 （複数回答可） a）鼻咽頭 b）鼻腔(鼻前庭) 　 c）唾液 d）不明・他 （ ）
　K1-5．迅速診断の結果 a）COVID-19陽性 b）COVID-19陰性 c）判定不能 d）他 （ ）
　K1-6．同時診断キットや別途フル単体キット実施した場合のインフル結果 a）インフル陰性 b）インフルA型 c）インフルB型 d）他 （ ）
以下は実施した検査についてのみ記入していただけば結構です。
Ｌ◆ウイルス遺伝子診断(PCR)について
　L-1．ウイルス遺伝子診断について a）（株）ｼｰ･ｱｰﾙ･ｼｰに提出　 b）その他 （ ） c）実施せず
　L-2．実施日時 月 日 　 時頃（24時間表記）
　L-3．採取場所 （複数回答可） a）鼻咽頭 b）鼻腔(鼻前庭) c）唾液 d）咽頭 e）鼻腔吸引・洗浄 f）鼻かみ液 g）不明・他 （ ）
　L-4．ウイルス遺伝子診断の結果 a）COVID-19 b）A/H1pdm c）A/H3 d）B e）陰性 f）不明・他 （ ）
Ｍ◆血清抗体検査について
　M-1．血清抗体検査について a）（株）ｼｰ･ｱｰﾙ･ｼｰに提出　 b）その他 （ ） c）実施せず
　M-2．ペア血清抗体検査の結果 a）COVID-19＜S抗体＞ b）COVID-19＜N抗体＞ c）COVID-19 d) 不明・他 （ ）
Ｐ◆体温表＜体温は発症日から入力してください。測定時間(24時間表記)の入力もお願いします。＞
　P-1．体温１日目 (月 日) （深夜2h:0-6h，朝8h:6-12h，昼14h:12-18h，夜20h:18-24h　時間は24時間表記で入力）
（深夜) 時頃 ℃ 　 朝時頃 ℃ 　 昼時頃 ℃ 　 夜時頃 ℃ 　 解熱剤使用 時頃 時頃 時頃
　P-2．体温２日目 （深夜) 時頃 ℃ 　 朝時頃 ℃ 　 昼時頃 ℃ 　 夜時頃 ℃ 　 解熱剤使用 時頃 時頃 時頃
　P-3．体温３日目 （深夜) 時頃 ℃ 　 朝時頃 ℃ 　 昼時頃 ℃ 　 夜時頃 ℃ 　 解熱剤使用 時頃 時頃 時頃
　P-4．体温４日目 （深夜) 時頃 ℃ 　 朝時頃 ℃ 　 昼時頃 ℃ 　 夜時頃 ℃ 　 解熱剤使用 時頃 時頃 時頃
　P-5．体温５日目 （深夜) 時頃 ℃ 　 朝時頃 ℃ 　 昼時頃 ℃ 　 夜時頃 ℃ 　 解熱剤使用 時頃 時頃 時頃
　P-6．体温６日目 （深夜) 時頃 ℃ 　 朝時頃 ℃ 　 昼時頃 ℃ 　 夜時頃 ℃ 　 解熱剤使用 時頃 時頃 時頃
　P-7．体温７日目 （深夜) 時頃 ℃ 　 朝時頃 ℃ 　 昼時頃 ℃ 　 夜時頃 ℃ 　 解熱剤使用 時頃 時頃 時頃
Ｑ◆備考欄　
　備考
　体重・身長・喫煙歴 Kg・　 cm　 a）喫煙歴なし・ b）喫煙歴あり(過去30日以内の喫煙＆生涯に100本以上の喫煙) 　

結果報告ありがとうございました。