INFLU・COVID・STUDY'24-'25/JPA－インフルエンザ・COVID-19の予防、診断、治療に関する全国調査－日本臨床内科医会－
＜研究２＞インフルエンザ罹患者に関する調査票
（注）COVID-19罹患者は新しい研究3の方に入力をお願いします。 （質問票の背景が緑色箇所はなるべく漏れなく入力をお願いします。（不明箇所は入力不要）
　　医療機関番号：　 　医療機関名：
　１．患者ID（半角数字） 　２．ｲﾆｼｬﾙ 名 姓 　３．性別 　４．生年月日 年 月 日
◆過去の状況と背景 （研究1の登録者の場合は以下のＡ～Ｃの入力は不要です）
　A-1．昨年度(2023/24)のインフル罹患 a）無 b）有（迅速診断でＡ型） c）有（迅速診断でＢ型） d）有（迅速診断陽性だがAB不明）
e）有（症状診断等） f）不明・その他（ ）
　A-2．昨年度(23/24)のインフルワクチン接種歴 a）なし b）１回接種 c）２回接種 d）不明・他（ ）
　A-3．今年度(2024/25)のインフルワクチン接種回数 a）０回 b）１回 c）２回 d）不明・他（ ）
Ｂ◆COVID-19の状況
　B-1．過去のCOVID-19罹患回数（簡易キットまたはPCR等で陽性） a）無 b）1回 c）2回 d）3回 e）4回以上 f）不明・その他（ ）
※過去の罹患がある(b～e)では最後に罹患した年月 年 月
　B-2．過去の全てのCOVID-19ワクチン接種回数 回 【＊正確な回数が分からない場合 a）0回 b）1-2回 c）3-4回 d）5-6回 e）7回 　
※わかれば過去のCOVID-19ワクチンの最終接種年月 年 月
Ｃ◆患者背景その他について
　C-1．登録時点での医療機関受診状況 a）定期的（または不定期）に外来通院中 b）病院、有床診療所等入院中 c）老健、特養等の施設入所中 d）受診なし（健康） e）不明
　C-2．治療中のハイリスク疾患の有無について（複数回答可） a）なし　呼吸器疾患[ b）気管支喘息 c）COPD 　 d）その他（ ）]　 e）心疾患（高血圧を除く） f）脳卒中後遺症 g）慢性腎臓病 h）糖尿病 　 i) 自己免疫疾患 j）肝硬変 k）悪性腫瘍 l）妊娠 m）その他（ ）
　C-3．肺炎球菌ワクチン接種の有無(65歳以上)　　　 a）接種なし b）１回あり c）２回あり d）３回以上あり e）不明その他（ ）
Ｅ◆インフルエンザ罹患状況　 　（数字は全て半角、体温は小数点可）
　E-1　いずれかの症状の出現（発症）日時 月 日 時頃（24時間表記）
　E-2．37.5℃以上の発熱出現日時 月 日 時頃（24時間表記）：その時の体温 ℃ 　：※g）37.5℃以上の発熱なし
　E-3．診断確定日時とその時の体温、SpO2 月 日 時頃（24時間表記）
体温 ℃　SpO2 ％
　E-4．診断確定時までにみられた症状（複数回答可） b）咳 c）息苦しさ・息切れ d）咽頭痛 e）鼻汁・鼻閉 f）頭痛 g）筋肉痛・関節痛 h）倦怠感 i）消化器症状（下痢、嘔吐等） j）味覚異常 k）嗅覚異常 l）症状無し m）不明・調査無・他 （）
　E-5．抗ウイルス薬の使用 a）なし b）オセルタミビル2Cap c）オセルタミビルDS（ ）mg/日または（ ）ｇ/日 d）ラニナミビル40mg(10歳以上用量) e）ラニナミビル20mg(10歳未満用量) f）ラニナミビルネブライザー製剤160mg g）ペラミビル300mg h）ペラミビル600mg i）バロキサビル40mg（12歳以上通常量） j）バロキサビル20mg（体重20-40kg） k）バロキサビル10mg（体重10-20kg） l）バロキサビル80mg（体重80kg以上） m）ザナミビル4ブリスター 　n）その他
※注射のg)h)と内服・吸入薬の治療中断のみ実際の使用日数を入力。添付文書通り使い切った場合は入力不要。　 日
　E-6．初回服用(使用)日時 月 日 時頃（24時間表記）
　E-7．罹患中の最高体温 ℃　 〔わかればそのおおよその日時 月 日 時頃（24時間表記）〕 f）発熱なし g）不明・他 ）
　E-8．発熱（37.5℃以上）の消失日時 月 日 時頃 （注）E-3等で「37.5℃以上の発熱なし」の場合はE-9は入力不要
　E-9．全ての症状がほぼ消失した日時と症状遷延 月 日 時頃（24時間表記）
※症状消失日時が不明の場合(複数入力可)　⇒症状の持続は何らかの症状出現(発症：E-1)後
a）1週間以内
b）1週間を超えて2週間以内
c）2週間を超えて1ヶ月以内（具体的な症状： ）
d）1ヶ月を超える（具体的な症状： ）
e）その他 （ ）
　E-10．合併症の有無 a）合併症なし b）胸部CTで肺炎合併あり c）胸部X-Pで肺炎合併あり d）その他の合併症 （ ）
　E-11．転帰 a）外来(自宅療養にて)治癒 b）隔離施設・高齢者施設等にて治癒 c）病院入院にて治癒 d）死亡 e）後遺症(発症3か月時点でも有症状）あり（具体的に： ） f）不明 g）その他 （ ）
Ｆ◆抗ウイルス薬の副作用とそれ以外の薬剤の使用について
　F-1．抗ウイルス薬の副作用 a）副作用なし b）副作用あり(具体的に ） c）抗ウイルス薬使用なし d）その他( ）
　F-2．実際に使用した解熱剤の有無と種類 a）解熱剤使用なし b）ｱｾﾄｱﾐﾉﾌｪﾝ内服薬 c）ｱｾﾄｱﾐﾉﾌｪﾝ座薬 d）ロキソプロフェン e）その他 （ ）
　F-3．その他の使用薬剤 a）使用なし b）鎮咳薬 c）去痰薬 d）胃腸薬 e）トラネキサム酸 f）その他 （ ）
I◆一般検査について＜胸部X-PまたはCT、血液検査等を実施した場合（特に肺炎例では必須）＞
　I-1．第１回実施検査 (月 日) 胸部X-P （a）胸部単純X-P b）胸部CT ）：胸部X-P所見()
c)ＣＲＰ(mg/dl) d）白血球数 (/μl) 顆粒球(%) 好酸球(%) リンパ球(%)
e) その他()
　 　

＜ウイルス分離、血清抗体等に関する調査＞

以下は実施した検査についてのみ記入していただけば結構です。
Ｋ-１◆診断に使用したインフル簡易キットについて
　K1-1．迅速診断法の種類 a）インフル単体キット b）同時診断キット c）その他 （ ） d）実施せず
　K1-2．インフル簡易キットの名称 a）イムノエース b）クイックナビ c）エスプライン d）その他 （ ） e）実施せず
　K1-3．実施日時 月 日 時頃（24時間表記）
　K1-4．採取場所（複数回答可） a）鼻咽頭 b）鼻腔(鼻前庭) c）鼻腔吸引・洗浄 d）咽頭 e）鼻かみ液 f）不明・他 （ ）
　K1-5．迅速診断の結果 a）Ａ型 b）Ｂ型 c）陰性 d）他 （ ）
　K1-6．Ａ型の亜型判定キット（ラインジャッジ）使用時の結果　 a）A/H3 b) A/H1pdm c)不明・他（ ）
　K1-7．同時診断キットや別途COVID-19単体キットも実施した場合の結果 a）COVID-19陰性 b）COVID-19陽性 c）他 （ ）
Ｌ◆ウイルス分離同定・遺伝子診断(PCR)について
　L-1．ウイルス分離同定・遺伝子診断について a）（株）ｼｰ･ｱｰﾙ･ｼｰに提出　 b）その他 （ ） c）実施せず
　L-2．実施日時 月 日 　 時頃（24時間表記）
　L-3．採取場所 （複数回答可） a）鼻咽頭 b）鼻腔(鼻前庭) c）唾液 d）咽頭 e）鼻腔吸引・洗浄 f）鼻かみ液 g）不明・他 （ ）
　L-4．ウイルス分離同定・遺伝子診断の結果 a）A/H3 b）A/H1ソ連 c）A/H1pdm d）B e）陰性 f）COVID-19 g）不明・他 （ ）
Ｍ◆血清抗体検査について
　M-1．血清抗体検査について a）（株）ｼｰ･ｱｰﾙ･ｼｰに提出　 b）その他 （ ） c）実施せず
　M-2．　ペア血清抗体検査の結果 a）A/H3 b）A/H1ソ連 c）A/H1pdm d）B e）陰性 f）COVID-19 g) 不明・他 （ ）
Ｐ◆体温表＜体温は発症日から入力してください。測定時間(24時間表記)の入力もお願いします。＞
　P-1．体温１日目 (月 日) （深夜2h:0-6h，朝8h:6-12h，昼14h:12-18h，夜20h:18-24h　時間は24時間表記で入力）
（深夜) 時頃 ℃ 　 朝時頃 ℃ 　 昼時頃 ℃ 　 夜時頃 ℃ 　 解熱剤使用 時頃 時頃 時頃
　P-2．体温２日目 （深夜) 時頃 ℃ 　 朝時頃 ℃ 　 昼時頃 ℃ 　 夜時頃 ℃ 　 解熱剤使用 時頃 時頃 時頃
　P-3．体温３日目 （深夜) 時頃 ℃ 　 朝時頃 ℃ 　 昼時頃 ℃ 　 夜時頃 ℃ 　 解熱剤使用 時頃 時頃 時頃
　P-4．体温４日目 （深夜) 時頃 ℃ 　 朝時頃 ℃ 　 昼時頃 ℃ 　 夜時頃 ℃ 　 解熱剤使用 時頃 時頃 時頃
　P-5．体温５日目 （深夜) 時頃 ℃ 　 朝時頃 ℃ 　 昼時頃 ℃ 　 夜時頃 ℃ 　 解熱剤使用 時頃 時頃 時頃
　P-6．体温６日目 （深夜) 時頃 ℃ 　 朝時頃 ℃ 　 昼時頃 ℃ 　 夜時頃 ℃ 　 解熱剤使用 時頃 時頃 時頃
　P-7．体温７日目 （深夜) 時頃 ℃ 　 朝時頃 ℃ 　 昼時頃 ℃ 　 夜時頃 ℃ 　 解熱剤使用 時頃 時頃 時頃
Ｑ◆備考欄　
　備考
　体重・身長・喫煙歴 Kg・　 cm　 a）喫煙歴なし・ b）喫煙歴あり(過去30日以内の喫煙＆生涯に100本以上の喫煙) 　

結果報告ありがとうございました。