INFLU・COVID・STUDY'24-'25/JPA－インフルエンザ・COVID-19の予防、診断、治療に関する全国調査
（お願い）最上段(水色)の患者基本情報は接種1週間以内(それ以外の情報も接種後2-3週間以内)に入力・ご登録をお願いします
＜研究１＞インフルエンザ・COVID-19ワクチンに関する前向き試験調査表（事前登録）
　　医療機関番号：　 　医療機関名：　 　　　　　　　　　事前登録年月日〔初回ログ年月日を自動入力〕
　１．患者ID（半角数字） 　２．ｲﾆｼｬﾙ 名 姓 　３．性別 　４．生年月日 年 月 日
Ａ◆インフルエンザの状況
　A-1．昨年度（2023/24）のインフルエンザ罹患 a）無 b）有（迅速診断でＡ型） c）有（迅速診断でＢ型） d）有（迅速診断陽性だがAB不明） e）有（症状診断等） f）不明・その他（ ）
　A-2．昨年度（2023/24）のインフルワクチン接種歴 a）なし b）１回接種 c）２回接種 d）不明
　A-3．今年度(2024/25)のインフルワクチン接種回数 a）なし b）１回 c）２回
　A-4．今年度(2024/25)のインフルワクチン最終接種年月日 年 月 日
　A-5．今年度(2024/25)の「インフルワクチンに該当する事項があればチェック」（複数選択可） a）該当なし　 b）チメロサールフリーワクチン（フルービック） c）ホルマリンフリーワクチン（フルービック、ビケン） d）フルミスト（適用年齢：2～19歳） f）その他（ ））
Ｂ◆COVID-19の状況
　B-1．過去のCOVID-19罹患回数（簡易キット等陽性） a）0回 b）1回 c）2回 d）3回 e）4回以上 f）不明・その他（ ） 　
※過去の罹患がある場合(b～e)は最後に罹患した年月 年 月
　B-2．過去の全てのCOVID-19ワクチン接種回数 回 【＊正確な回数が分からない場合 a）0回 b）1-2回 c）3-4回 d）5-6回 e）7回 　
※わかれば過去のCOVID-19ワクチンの最終接種年月 年 月
　B-3．今回(2024年秋)のCOVID-19ワクチン接種 a）なし b）あり(ファイザー) c）あり(モデルナ) d）あり(武田) e）あり(第一三共) f）あり(明治) g）不明・その他（ ）
　B-4．今回のCOVID-19ワクチンの接種月日 年 月 日
Ｃ◆患者背景その他について
　C-1．登録時点での医療機関受診状況 a）定期的に外来通院中 b）病院、有床診療所等入院中 c）老健、特養等の施設入所中 d）受診なし（健康） e）不明
　C-2．治療中のハイリスク疾患の有無について（複数回答可） a）なし　呼吸器疾患[ b）気管支喘息 c）COPD 　 d）その他（ ）]　 e）心疾患（高血圧を除く） f）脳卒中後遺症 g）慢性腎臓病 h）糖尿病 　 i) 自己免疫疾患 j）肝硬変 k）悪性腫瘍 l）妊娠 m）その他（ ）
　C-3．肺炎球菌ワクチン接種の有無(65歳以上)　　　 a）接種なし b）１回あり c）２回あり d）３回以上あり e）その他（ ）

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