INFLU・COVID・STUDY'24-'25/JPA－インフルエンザ・COVID-19の予防、診断、治療に関する全国調査
（お願い）最上段(水色)の患者基本情報は接種1週間以内(それ以外の情報も接種後2-3週間以内)に入力・ご登録をお願いします
＜研究１＞インフルエンザ・COVID-19ワクチンに関する前向き試験調査表（事前登録）
医療機関番号： 医療機関名：
事前登録年月日〔初回ログ年月日を自動入力〕
１．
患者ID（半角数字）
２．
ｲﾆｼｬﾙ
名
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L
M
N
O
P
Q
R
S
T
U
V
W
X
Y
Z
姓
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L
M
N
O
P
Q
R
S
T
U
V
W
X
Y
Z
３．
性別
男
女
４．
生年月日
R6･2024
R5･2023
R4･2022
R3･2021
R2･2020
H31R1･2019
H30･2018
H29･2017
H28･2016
H27･2015
H26･2014
H25･2013
H24･2012
H23･2011
H22･2010
H21･2009
H20･2008
H19･2007
H18･2006
H17･2005
H16･2004
H15･2003
H14･2002
H13･2001
H12･2000
H11･1999
H10･1998
H9･1997
H8･1996
H7･1995
H6･1994
H5･1993
H4･1992
H3･1991
H2･1990
H1･1989
S63･1988
S62･1987
S61･1986
S60･1985
S59･1984
S58･1983
S57･1982
S56･1981
S55･1980
S54･1979
S53･1978
S52･1977
S51･1976
S50･1975
S49･1974
S48･1973
S47･1972
S46･1971
S45･1970
S44･1969
S43･1968
S42･1967
S41･1966
S40･1965
S39･1964
S38･1963
S37･1962
S36･1961
S35･1960
S34･1959
S33･1958
S32･1957
S31･1956
S30･1955
S29･1954
S28･1953
S27･1952
S26･1951
S25･1950
S24･1949
S23･1948
S22･1947
S21･1946
S20･1945
S19･1944
S18･1943
S17･1942
S16･1941
S15･1940
S14･1939
S13･1938
S12･1937
S11･1936
S10･1935
S9･1934
S8･1933
S7･1932
S6･1931
S5･1930
S4･1929
S3･1928
S2･1927
S1･1926
T14･1925
T13･1924
T12･1923
T11･1922
T10･1921
T9･1920
T8･1919
T7･1918
T6･1917
T5･1916
T4･1915
T3･1914
T2･1913
T1･1912
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
Ａ◆インフルエンザの状況
A-1．昨年度（2023/24）のインフルエンザ罹患
a）無
b）有（迅速診断でＡ型）
c）有（迅速診断でＢ型）
d）有（迅速診断陽性だがAB不明）
e）有（症状診断等）
f）不明・その他（
）
A-2．昨年度（2023/24）のインフルワクチン接種歴
a）なし
b）１回接種
c）２回接種
d）不明
A-3．今年度(2024/25)のインフルワクチン接種回数
a）なし
b）１回
c）２回
A-4．今年度(2024/25)のインフルワクチン最終接種年月日
2024
2025
年
10
11
12
1
2
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
A-5．今年度(2024/25)の「インフルワクチンに該当する事項があればチェック」（複数選択可）
a）該当なし
b）チメロサールフリーワクチン（フルービック）
c）ホルマリンフリーワクチン（フルービック、ビケン）
d）フルミスト（適用年齢：2～19歳）
f）その他（
））
Ｂ◆COVID-19の状況
B-1．過去のCOVID-19罹患回数（簡易キット等陽性）
a）0回
b）1回
c）2回
d）3回
e）4回以上
f）不明・その他（
）
※過去の罹患がある場合(b～e)は最後に罹患した年月
2020
2021
2022
2023
2024
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
B-2．過去の全てのCOVID-19ワクチン接種回数
0
1
2
3
4
5
6
7
不明
回 【＊正確な回数が分からない場合
a）0回
b）1-2回
c）3-4回
d）5-6回
e）7回
※わかれば過去のCOVID-19ワクチンの最終接種年月
2021
2022
2023
2024
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
B-3．今回(2024年秋)のCOVID-19ワクチン接種
a）なし
b）あり(ファイザー)
c）あり(モデルナ)
d）あり(武田)
e）あり(第一三共)
f）あり(明治)
g）不明・その他（
）
B-4．今回のCOVID-19ワクチンの接種月日
2024
2025
年
10
11
12
1
2
3
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
Ｃ◆患者背景その他について
C-1．登録時点での医療機関受診状況
a）定期的に外来通院中
b）病院、有床診療所等入院中
c）老健、特養等の施設入所中
d）受診なし（健康）
e）不明
C-2．治療中のハイリスク疾患の有無について（複数回答可）
a）なし 呼吸器疾患[
b）気管支喘息
c）COPD
d）その他（
）]
e）心疾患（高血圧を除く）
f）脳卒中後遺症
g）慢性腎臓病
h）糖尿病
i) 自己免疫疾患
j）肝硬変
k）悪性腫瘍
l）妊娠
m）その他（
）
C-3．肺炎球菌ワクチン接種の有無(65歳以上)
a）接種なし
b）１回あり
c）２回あり
d）３回以上あり
e）その他（
）
入力ありがとうございました。